■ 위험물안전관리법 시행규칙 [별지 제32호서식] <개정 2016.1.27.>
안전관리자 선임 신고서
(제1쪽)
접수번호		접수일자		처리일자		처리기간	즉시
신고인	성명
주소	전화번호
설치자	성명
주소	전화번호
사업소	명칭
소재지
제조소등의 구분	저장소 또는 취급소의 구분
설치허가연월일	년 월 일	설치허가번호	제 호
위험물의 품명 및 최대수량
선임된 안전 관리자	성명	생년월일 (외국인등록번호)
주소
직무상의 지위
자격의 종류
자격증 번호 및 취득연월일	취급위험물의 유별
선임연월일 년 월 일
해임된 (퇴직한) 안전 관리자	성명	자격증 종류 및 번호
주소	해임(퇴직)연월일 년 월 일
해임(퇴직) 사유
「위험물안전관리법」 제15조제3항에 따라 안전관리자 선임을 신고합니다.
년 월 일
신고인	(서명 또는 인)
강원도 춘천소방서장 귀하
※ 첨부서류 : 제3쪽에 기재한 서류 중 해당하는 서류
유의사항
1. 법인의 경우 성명란에는 법인의 명칭 및 대표자 성명을, 생년월일란에는 법인등록번호를, 주소란에는 주된 사무소의 소재지를 각각 적고, 외국인의 경우 생년월일란에는 외국인등록번호 또는 여권번호를 적습니다. 2. 안전관리대행기관에 위탁한 경우에는 성명란에 「위험물안전관리법 시행규칙」 제59조제1항에 따라 지정된 안전관리자의 성명 및 안전관리대행기관의 명칭을 적고, 주소란에는 안전관리대행기관의 소재지를 적습니다. 3. 위험물안전관리자를 둘 이상의 제조소등에 중복하여 선임하는 경우에는 2쪽의 서식에 따라 제조소등의 현황을 적습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(제2쪽)
중복하여 선임된 제조소등 현황
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수
제조소등의 구분			설치허가연월일 및 허가번호 년 월 일 제 호
설치장소 및 명칭
보조자 성명 및 생년월일
위험물 현황	유별	품명		수량	지정수량의 배수

(제3쪽)
신청인 제출서류		1. 위험물안전관리업무대행계약서(제57조제1항에 따른 안전관리대행기관만 해당됩니다) 2. 위험물안전관리교육 수료증(제78조제1항 및 별표 24에 따른 안전관리자 강습교육을 받은 사람만 해당됩니다) 3. 위험물안전관리자를 겸직할 수 있는 관련 안전관리자로 선임된 사실을 증명할 수 있는 서류(「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항제1호부터 제3호까지 및 제3항에 해당하는 안전관리자 또는 「위험물 안전관리법 시행령」 제11조제3항 각 호의 어느 하나에 해당하는 사람으로서 위험물의 취급에 관한 국가기술자격자가 아닌 경우만 해당됩니다) 4. 소방공무원 경력증명서(소방공무원 경력자만 해당됩니다)													수수료 없음
담당 공무원 확인사항		국가기술자격증(위험물의 취급에 관한 국가기술자격자 및 「기업활동 규제완화에 관한 특별조치법」 제29조제1항 및 제3항에 해당하는 사람으로서 국가기술자격자만 해당됩니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 아니하는 경우에는 신고인이 직접 관련 서류(사본 1부)를 제출하여야 합니다.
신고인													(서명 또는 인)
처리절차
	신고서 작성			접 수		확 인		대장정리			신고서에 수리사실 기재			교 부
	신고인			시ㆍ도지사 또는 소방서장 (위험물담당부서)		시ㆍ도지사 또는 소방서장 (위험물담당부서)		시ㆍ도지사 또는 소방서장 (위험물담당부서)			시ㆍ도지사 또는 소방서장 (위험물담당부서)